A szív és érrendszeri betegségek megelőzése a veszélyeztetettség és kockázat felmérése

BEVEZETÉS

A szív- és érrendszeri betegségekben a rizikófaktorok fogalmát az1948-ban indított Framingham vizsgálatban alakították ki és használták az 1961-ben megjelent közleményben.
Ismert tény,hogy a szív- és érrendszeri betegség az egyik leggyakoribb megelőzhető vagy befolyásolható betegség. A múlt században, a fejlett ipari országokban és különösen Magyarországon a morbiditási és mortalitási statisztikában vezető helyet foglalt el. A betegség kialakulásában számos tényező játszik szerepet, melynek egy része jól befolyásolható /pl.: testsúly/, más része egyáltalán nem /örökletes tényezők/. A rizikó faktor fogalma és koncepciója az epidemiológiai bizonyítékok alapján fejlődött ki, a predisponáló tényezők következtében kialakult szív- és érbetegségekkel való kapcsolatban. Fenti vizsgálat mintegy 200 különböző rizikótényezőt detektált az öt évtized alatt. A Framingham vizsgálatnak köszönhetjük azt az ismeretet, hogy ezek a betegségek nem véletlenszerűen alakulnak ki. A tünetmentes emberekben a rizikó- faktorok előre jelezték a betegség kialakulásának valószínűségét. A számos rizikótényezők közül három volt az, amely a legerősebb korrelációt mutatta a betegség kialakulásával: 1. a vérnyomás, 2. a dohányzás, 3. a koleszterin érték.

A fenti rizikófaktorok mellett a matematikai analízisek azt mutatták, hogy az életkor és a nem/férfi/nő/ döntő hatású. Így jelenleg öt fő tényezőtveszünk figyelembe: 1. vérnyomás, 2. dohányzás, 3.koleszterin, 4. életkor, 5. nem.

Ma számos egyéb rizikótényezőt ismerünk, ezek közül a legfontosabb az elhízás/obesitas/, a pozítiv családi anamnesis, magas húgysavszínt/hyperurikaemia/, valamint CRP, fibrinogén, homocytein. Különösés kiemelkedő jelentőséggel bír a szénhidrát (CH) háztartás zavara, annak bármilyen formája /IGT, NIDDM/, mint önálló rizikótényező nemcsak azért, mert a cukorbetegségben gyakoribb a hypertonia, hyperlipidaemia, hyperurikaemia.
A rizikótényezők fogalmánál kell megemlíteni az un. metabolikus syndromát, amely olyan tünetegyüttes, amikor az obesitás mellett még legalább két tényező szerepel: magas éhgyomri vércukorérték /5,6 mmol/l felett, emelkedett vérnyomás /130/85 Hgmm fölött/, emelkedett triglicerid /1,7 mmol/l/, csökkent HDL koleszterin érték /1,0 mmol/l alatt/.

KOCKÁZATBECSLÉS

A rizikófaktorok meghatározása után a kockázat felmérése következik. Az utóbbi évtizedekben evidence based medicine és a Konszenzus Konferencia alapelvei újra határozták a veszélyeztetettek körét, újra fogalmazták és pontosították a kockázat felmérését és a kockázat becslést. Ennek alapján aFramingham-study eredményei mellett SCORE kockázat becslő táblázatot használjuk, amely a fatális szív- és érrendszeri események 10 éven belüli előfordulásának kockázatát határozza meg a nagy cardio-vascularis kockázatú populációban. Az utóbbi évtizedben a Framingham adatbázison alapuló rizikóbecslés az európai populáció körében túlbecsüli a kockázatot. Az európai populáció körében végzett nagyszámú prospektív vizsgálatok egyesített adatbázisából /205.178 beteg/ hozták létre a SCORE/Systematic Coronary Risk Evaluation/ rizikóbecsülő rendszert.

Három európai társaság (European Society of Cardiology, European Society of Hypertension, European Atherosclerosis Society, ESC/ESH/EAS) először 1994-ben javasolta a rizikófaktorok külön - külön megítélése helyett az abszolút, globális vagy multifaktorális rizikó fogalmának bevezetését, vagyis annak megítélését: mekkora az esélye annak, hogy valakinek szív - és érrendszeri betegsége lesz.

Alapvetően a Framingham - tanulmány eredményeire épül a "coronaria riskchart" (koszorúér - rizikó térkép) az egészséges populáció abszolút rizikóját becsüli meg 5 paraméter alapján: szérum koleszterin, vérnyomás, dohányzás, nem, életkor. A magas >20% abszolút rizikójú - egyébként egészséges -populáció kezelési protokollja azonos az érbetegek szekunder prevenciós protokolljával. Az ajánlás nem tesz különbséget koszorúér - betegség, ill. egyéb érbetegség okozta események között, bár elsősorban coronaria eseményekre vonatkozik. Az ajánlás rendkívül fontos megállapítása, hogy a diabeteses populációt önmagában magas rizikójúnak (>20%) tekinti, a cukorbetegek esetében tehát eleve szekunder prevenció szabályai érvényesek; úgy kezelendők, mint a koszorúér betegségek. Az ajánlás szerint a primer és szekunder prevenció szabályai élesen em különíthetők el.
Az európai társaságok legújabb ajánlásukban az ún. SCORE rendszer (Systemic Coronary Risk Evaluation) alkalmazását javasolják.
A SCORErendszerben a kiemelt jelentőségű a magas kockázatú csoport, melybe egyrészt a coronariabetegségben, perifériás érszűkületben, cerebrovascularis szindrómában, metabolikus szindrómában, 2-estípusú cukorbetegségben és microalbuminuriával járó 1-estípusú diabetesben szenvedők tartoznak. Továbbá magas kockázatúnak minősülnek azok a tünetmentes személyek, akikben vagy a fatális cardiovascularis esemény kialakulásának a rizikójaa következő 10 évben, vagy 60 éves korra exrtapolálva >5%,vagy pedig csak egy rizikófaktorral rendelkeznek, de ennek értékeigen magas: szérumkoleszterin: 8 mmol/l, LDL - koleszterin: 6mmol/l, vérnyomás 180/110 Hgmm, testömegindex>40kg/m2.
Hangsúlyozandó, hogy az alacsony, mérsékelt, illetve magas cardiovascularis kockázat az egyes cardiovascularis rizikófaktorok esetén is értelmezhető. Az e tekintetben két európai munkacsoport által kidolgozott kategóriákat a következő táblázatban foglaljuk össze.

Rizikófaktorok

1.ábra

Az1. ábra Framingham és SCORE rendszereket hasonlítja össze.

A becslési modelleket azonban csak akkor lehet használni, ha az egyén tünetmentes, hiszen cardio-vascularis esemény kapcsán az illető már nagy rizikójú kategóriába tartozik. A napi gyakorlatban egy, a Központban rendelkezésre álló kockázatbecslő táblázat használata terjedt el. A táblázatban a férfi-nő, valamint a kormeghatározása mellett a systolés vérnyomást, valamint az összkoleszterin értéket kell megadni.

2. ábra 1.Melléklet

KOCKÁZATBESOROLÁS

A rizikótényező, valamint a kockázatbecslés adatainak alapján a kockázat felmérésére van szükség. Ennek alapján kis-,közepes-, nagykockázatú kategóriákat különböztetünk meg.

3.ábra

Ennek alapján nemcsak a veszélyeztetettség mértéke a cardio-vasculariskockázat besorolása történik, hanem az ellenőrzések, beavatkozások algoritmusára is javaslatot tesz.

KOCKÁZATIBESOROLÁS

A.Nagy kockázatú betegek
1./Nyilvánvaló cardio-vascularis betegek /ezeknél nem kell elvégezni a becslést/
1. infarctuson átesett /koszorúér betegek/
2.stroke-on átesett /agyér betegek/
3. periferiás érbetegek
4.diabetes mellitus (I-es tip. DM; és nincs albuniumia; II-es tipDM.)

2./Tünetmentes egyének
2.1.SCORE rizikóbecslés szerint az esély CV eseményre 5%-nálnagyobb, a rizikóbecslést a SCORE táblázat alapján kell elvégezni.
2.2. Egy rizikófaktor extrém értéke /pl.:vérnyomás 180/110 Hgmm felett vagy összkoleszterin /8 mmol felett/.
2.3. Metabolicus syndroma a BMI 30 felett és/vagy derékbőség nő 80 cm, férfi 94 cm felett és legalább két tényező az alábbiak közül: triglicerid 1,7 mmol/l felett, vérnyomás 130/80 Hgmm felett, éhomi vércukor 5,6 mmol felett és az LDL koleszterin 1 mmol/l alatt.

B.Közepes kockázatú betegek
Hypercholesterinémi aönmagában, vagy hypercholesterinémia és további kettő vagy több kockázati tényező.

C.Kis kockázatú betegek
Hypercholesterinémia önmagában vagy hypercholesterinémia és további egy kockázati tényező.

A különböző célszerv károsodások többféle szakorvosi vizsgálattal, szükség szerint képalkotó vizsgálattal értékelhetőek. /Szemészeti fundus vizsgálat, cardiológiai ECHO vizsgálat, terheléses EKG, stb./


CÉLKITÜZÉSEK

Az orvos ad tájékoztatást a felméréssel kapcsolatban, ismertetve a kapott értékeket és az elérni kívánt célt.

Kis kockázatú csoportban
a./egészségnevelés /tanácsadás/
b./ ellenőrzést a megbeszélt időpontban.

Közepes kockázatú csoportban
a./egészségnevelés
b./ további vizsgálatok /terheléses EKG, ABPM, 24 órás Holter, cardio ECHO, szemfenék vizsgálatok, laboratóriumi vizsgálatok.
c./ a kitűzött időre, célértékre törekvő kezelés.

Nagykockázatú csoportban
a./erőteljes egészségnevelés
b./ időben meghatározott célkitűzés
c./ gyógyszeres terápia
d./ szakorvosi kontrollvizsgálat.


A NEM GYÓGYSZERES TERÁPIA IRÁNYELVEI

1./Dohányzás
Arizikófaktorok közül ezen lehet a legkönnyebben változtatni a teljes leszokás és a passzív füstártalom elkerülése szükséges.
2./Obesitas
A túlsúly jelentősége különösen az utóbbi évtizedekben növekedett meg. Az obesitast jól mutatja a BMI/testsúly-testmagasság hányadosából számított érték, amely 25-29,9 között túlsúlyos, 30 fölött kövér és 35 felett kóroselhízásról beszélünk. A BMI mellett egy újabb keletű viszonyítási rendszer a derék-körfogat mérése. Fontos referencia, hogy a mérés a csípőlapát kiálló felső része és az utolsó borda közötti távolság felénél történjen.Férfiaknál 102, nőknél 88 cm tekinthető annak a határértéknek, amely fölött megnövekedett a cardio-vascularis rizikó. A diétával kapcsolatban számos könyv, tanulmány vagy egyéb írásos anyag könnyen hozzáférhető, a döntő a kalória bevitelének csökkentése. Amennyiben az obesitason kívül hyperlipidaemiát és/vagy szénhidrát anyagcserezavart észlelünk, a diétát értelemszerűen ennek megfelelően kell kialakítani.
A diétás tanácsadás előtt meg kell határozni, hogy mi a cél. Diabetesben a meghatározott (180 g) CH-diéta, hyperuricaemiában purinszegény diéta, hyperlipidaemiába zsíros és koleszterinszegény diéta, magasvérnyomás betegségben sószegény (4 gr alatt) diéta javasolt. Szükségessé válhat dietetikus szaktudása is. A számos, sokszor napi sajtóban megjelent diéták lényege, hogy a szénhidrát és kalóriabevitel ésszerű csökkentése hozza meg a kívánt hatást. Mediterrán diétára azutóbbi időben számos tanulmány hívja fel a figyelmet. Lényege: hidegen sajtolt olívaolaj, hal és fehérhúsok, kevés vörösbor. 

3./Fizikai aktivitás
Ismert tény, hogy a rendszeres testmozgás a fizikai aktivitás a cardio-vascularis betegségek incidenciáját csökkenti. Az egyik lehetőség a napi 30 perc aktív testmozgás /intenzív séta, úszás, kerékpározás/, másik lehetőség a heti legalább 3 alkalommal az életkorának megfelelő szubmaximális szívfrekvenciát elérni és azt legalább 10 percen keresztül megtartani egy edzés kapcsán.