A szív és érrendszeri betegségek megelőzése a veszélyeztetettség és kockázat felmérése



BEVEZETÉS


Aszív- és érrendszeri betegségekben a rizikófaktorok fogalmát az1948-ban indított Framingham vizsgálatban alakították ki éshasználták 1961-ben megjelent közleményben.
Ismert tény,hogy a szív- és érrendszeri betegség az egyik leggyakoribbmegelőzhető vagy befolyásolható betegség. A múlt században, afejlett ipari országokban és különösen Magyarországon amorbiditási és mortalitási statisztikában vezető helyet foglaltel. A betegség kialakulásában számos tényező játszik szerepet,melynek egy része jól befolyásolható /pl.: testsúly/, más részeegyáltalán nem /örökletes tényezők/. A rizikó faktor fogalmaés koncepciója az epidemiológiai bizonyítékok alapján fejlődöttki, a predisponáló tényezők következtében kialakult szív- ésérbetegségekkel való kapcsolatban. Fenti vizsgálat mintegy 200különböző rizikótényezőt detektált az öt évtized alatt. AFramingham vizsgálatnak köszönhetjük azt az ismeretet, hogy ezeka betegségek nem véletlenszerűen alakulnak ki. A tünetmentesemberekben a rizikó- faktorok előre jelezték a betegségkialakulásának valószínűségét. A számos rizikótényezőkközül három volt az, amely a legerősebb korrelációt mutatta abetegség kialakulásával. 1. a vérnyomás, 2. a dohányzás, 3. akoleszterin érték.

A fenti rizikófaktorok mellett amatematikai analízisek azt mutatták, hogy az életkor és a nem/férfi/nő/ döntő hatású. Így jelenleg öt fő tényezőtveszünk figyelembe:

1. vérnyomás, 2. dohányzás, 3.koleszterin, 4. életkor, 5. nem.

Ma számos egyébrizikótényezőt ismerjük, ezek közül a legfontosabb az elhízás/obesitas/, a pozítiv családi anamnesis, magas húgysavszínt/hyperurikaemia/, valamint CRP, fibrinogén, homocytein. Különösés kiemelkedő jelentőséggel bír a szénhidrát CH háztartászavara, annak bármilyen formája /IGT, NIDDM/, mint önállórizikótényező nemcsak azért, mert a cukorbetegségben gyakoribb ahypertonia, hyperlipidaemia, hyperurikaemia.

Arizikótényezők fogalmánál kell megemlíteni az un. metabolikussyndromát, amely olyan tünetegyüttes, amikor az obesitás mellettmég legalább két tényező szerepel: magas éhgyomri vércukorérték /5,6 mmol/l felett, emelkedett vérnyomás /130/85 Hgmmfölött/, emelkedett triglicerid /1,7 mmol/l/, csökkent HDLkoleszterin érték /1,0 mmol/l alatt/.


KOCKÁZATBECSLÉS


Arizikófaktorok meghatározása után a kockázat felmérésekövetkezik. Az utóbbi évtizedekben evidence based medicine és aKonszenzus Konferencia alapelvei újra határozták aveszélyeztetettek körét, újra fogalmazták és pontosították akockázat felmérését és a kockázat becslést. Ennek alapján aFramingham-study eredményei mellett SCORE kockázat becslőtáblázatot használjuk, amely a fatális szív- és érrendszeriesemények 10 éven belüli előfordulásának kockázatát határozzameg a nagy cardio-vascularis kockázatú populációban. Az utóbbiévtizedben a Framingham adatbázison alapuló rizikóbecslés azeurópai populáció körében túlbecsüli a kockázatot. Az európaipopuláció körében végzett nagyszámú prospektív vizsgálatokegyesített adatbázisából /205.178 beteg/ hozták létre a SCORE/Systematic Coronary Risk Evaluation/ rizikóbecsülőrendszert.

Három európai társaság (European Society ofCardiology, European Society of Hypertension, EuropeanAtherosclerosis Society, ESC/ESH/EAS) eloször 1994-ben javasolta arizikófaktorok külön - külön megítélése helyett az abszolút,globális vagy multifaktorális rizikó fogalmának bevezetését,vagyis annak megítélését: mekkora az esélye annak, hogyvalakinek szív - és érrendszeri betegsége lesz.

Alapvetőena Framingham - tanulmány eredményeire épül a "coronaria riskchart" (koszorúér - rizikó térkép) az egészségespopuláció abszolút rizikóját becsüli meg 5 paraméter alapján:szérum, koleszterin, vérnyomás, dohányzás, nem, életkor. Amagas >20% abszolút rizikójú - egyébként egészséges -populáció kezelési protokollja azonos az érbetegek szekunderprevenciós protokolljával. Az ajánlás nem tesz különbségetkoszorúér - betegség, ill. egyéb érbetegség okozta eseményekközött, bár elsősorban coronaria eseményekre vonatkozik. Azajánlás rendkívül fontos megállapítása, hogy a diabetesespopulációt önmagában magas rizikójúnak (>20%) tekinti, acukorbetegek esetében tehát eleve szekunder prevenció szabályaiérvényesek; úgy kezelendők, mint a koszorúér betegségek. Azajánlás szerint a primer és szekunder prevenció szabályai élesennem különíthetők el.

Az európai társaságok legújabbajánlásukban az ún. SCORE rendszer (Systemic Coronary RiskEvaluation) alkalmazását javasolják.

A SCORErendszerben a kiemelt jelentőségű a magas kockázatú csoport,melybe egyrészt a coronariabetegségben, perifériás érszűkületben,cerebrovascularis szindrómában, metabolikus szindrómában, 2-estípusú cukorbetegségben és microalbuminuriával járó 1-estípusú diabetesben szenvedők tartoznak. Továbbá magaskockázatúnak minősülnek azok a tünetmentes személyek, akikbenvagy a fatális cardiovascularis esemény kialakulásának a rizikójaa következő 10 évben, vagy 60 éves korra exrtapolálva >5%,vagy pedig csak egy rizikófaktorral rendelkeznek, de ennek értékeigen magas: szérumkoleszterin: 8 mmol/l, LDL - koleszterin: 6mmol/l, vérnyomás 180/110 Hgmm, testömegindex>40kg/m2.

Hangsúlyozandó, hogy az alacsony,mérsékelt, illetve magas cardiovascularis kockázat az egyescardiovascularis rizikófaktorok esetén is értelmezhető. Az etekintetben két európai munkacsoport által kidolgozottkategóriákat a következő táblázatban foglaljuk össze.


Rizikófaktorok


1.ábra

Az1. ábra Framingham és SCORE rendszereket hasonlítja össze.

Abecslési modelleket azonban csak akkor lehet használni, ha az egyéntünetmentes, hiszen cardio-vascularis esemény kapcsán az illetőmár nagy rizikójú kategóriába tartozik. A napi gyakorlatban egy,a Központban rendelkezésre álló kockázatbecslő táblázathasználata terjedt el. A táblázatban a férfi-nő, valamint a kormeghatározása mellett a systolés vérnyomást, valamint azösszkoleszterin értéket kell megadni.

2. ábra 1.Melléklet


KOCKÁZATBESOROLÁS



Arizikótényező, valamint a kockázatbecslés adatainak alapján akockázat felmérésére van szükség. Ennek alapján kis-,közepes-, nagykockázatú kategóriákat különböztetünk meg.

3.ábra

Ennekalapján nemcsak a veszélyeztetettség mértéke a cardio-vasculariskockázat besorolása történik, hanem az ellenőrzések,beavatkozások algoritmusára is javaslatot tesz.

KOCKÁZATIBESOROLÁS

A.Nagykockázatú betegek

1./Nyilvánvaló cardio-vascularis betegek /ezeknél nem kell elvégeznia becslést/
1. infarctuson átesett /koszorúér betegek/
2.stroke-on átesett /agyér betegek/
3. periferiás érbetegek
4.diabetes mellitus (I-es tip. DM; és nincs albuniumia; II-es tipDM.)

2./Tünetmentes egyének

2.1.SCORE rizikóbecslés szerint az esély CV eseményre 5%-nálnagyobb, a rizikóbecslést a SCORE táblázat alapján kellelvégezni.

2.2. Egy rizikófaktor extrém értéke /pl.:vérnyomás 180/110 Hgmm felett vagy összkoleszterin /8 mmolfelett/.

2.3. Metabolicus syndroma a BMI 30 felett és/vagyderékbőség nő 80 cm, férfi 94 cm felett és legalább kéttényező az alábbiak közül: triglicerid 1,7 mmol/l felett,vérnyomás 130/80 Hgmm felett, éhomi vércukor 5,6 mmol felett ésaz LDL koleszterin 1 mmol/l alatt.

B.Közepes kockázatú betegek

Hypercholesterinémiaönmagában, vagy hypercholesterinémia és további kettő vagy többkockázati tényező.

C.Kis kockázatú betegek

Hypercholesterinémiaönmagában vagy hypercholesterinémia és további egy kockázatitényező.

A különböző célszerv károsodásoktöbbféle szakorvosi vizsgálattal, szükség szerint képalkotóvizsgálattal értékelhetőek. /Szemészeti fundus vizsgálat,cardiológiai ECHO vizsgálat, terheléses EKG, stb.


CÉLKITÜZÉSEK


Tekintettela repülő-egészségügyi vizsgálatokon megjelentek speciálishelyzetére döntő fontosságú a tünetmentes, kis- és közepeskockázatú hajózók kockázat felmérése és besorolása.

Eztkövetően a vizsgálatot vezető orvos ad tájékoztatást afelméréssel kapcsolatban, ismertetve a kapott értékeket és azelérni kívánt célt. Mivel a hajózó személyzet időszakosellenorző vizsgálata eltérő (csoportonkénti besorolás), avisszahívás idopontját illetően kell figyelembe venni.

Kiskockázatú csoportban
a./egészségnevelés /tanácsadás/
b./ ellenőrzést a megbeszéltidőpontban.

Közepeskockázatú csoportban
a./egészségnevelés
b./ további vizsgálatok /terheléses EKG,ABPM, 24 órás Holter, cardio ECHO, szemfenék vizsgálatok,laboratóriumi vizsgálatok.
c./ a kitűzött időre, célértékre törekvő kezelés.

Nagykockázatú csoportban
a./erőteljes egészségnevelés
b./ időben meghatározottcélkitűzés
c./ gyógyszeres terápia
d./ szakorvosikontrollvizsgálat.


A NEM GYÓGYSZERES TERÁPIA IRÁNYELVEI


1./Dohányzás

Arizikófaktorok közül ezen lehet a legkönnyebben változtatni ateljes leszokás és a passzív füstártalom elkerüléseszükséges.

2./Obesitas

Atúlsúly jelentősége különösen az utóbbi évtizedekbennövekedett meg. Az obesitast jól mutatja a BMI/testsúly-testmagasság hányadosából számított érték, amely25-29,9 között túlsúlyos, 30 fölött kövér és 35 felett kóroselhízásról beszélünk. A BMI mellett egy újabb keletűviszonyítási rendszer a derék-körfogat mérése. Fontosreferencia, hogy a mérés a csípőlapát kiálló felső része ésaz utolsó borda közötti távolság felénél történjen.Férfiaknál 102, nőknél 88 cm tekinthető annak a határértéknek,amely fölött megnövekedett a cardio-vascularis rizikó. A diétávalkapcsolatban számos könyv, tanulmány vagy egyéb írásos anyagkönnyen hozzáférhető, a döntő a kalória bevitelénekcsökkentése. Amennyiben az obesitason kívül hajózónálhyperlipidaemiát és/vagy szénhidrát anyagcserezavart észlelünk,a diétát értelemszerűen ennek megfelelően kell kialakítani.
Adiétás tanácsadás előtt meg kell határozni, hogy mi a cél.Diabetesben a meghatározott (180 g) CH-diéta, hyperuricaemiábanpurinszegény diéta, hyperlipidaemiába zsíros éskoleszterinszegény diéta, magasvérnyomás betegségben sószegény(4 gr alatt) diéta javasolt. Szükségessé válhat dietetikusszaktudása is. A számos, sokszor napi sajtóban megjelent diétáklényege, hogy a szénhidrát és kalóriabevitel ésszerűcsökkentése hozza meg a kívánt hatást. Mediterrán diétára azutóbbi időben számos tanulmány hívja fel a figyelmet. Lényege:hidegen sajtolt olívaolaj, hal és fehérhúsok, kevés vörösbor. 

3./Fizikai aktivitás

Ismerttény, hogy a rendszeres testmozgás a fizikai aktivitás acardio-vascularis betegségek incidenciáját csökkenti. Az egyiklehetőség a napi 30 perc aktív testmozgás /intenzív séta,úszás, kerékpározás/, másik lehetőség a heti legalább 3alkalommal az életkorának megfelelő szubmaximális szívfrekvenciátelérni és azt legalább 10 percen keresztül megtartani egy edzéskapcsán.